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日程 残席 会場 講師 備考
9月4日（水）
○
JA共済埼玉ビル
小澤
残席
○あり
△わずか
×残席なし

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所在地・ご住所
（郵送物発送先）必須
-

全角16文字以内

全角20文字以内

企業名必須

全角・半角40文字以内

全角カタカナ40文字以内

「㈱」等の記号は入力できません。省略せずご入力ください。

申込者氏名必須

全角・半角15文字以内

全角カタカナ20文字以内

部署・役職任意

全角・半角20文字以内

全角・半角15文字以内

電話番号・
FAX番号必須

ハイフン(-)を含む半角数字

ハイフン(-)を含む半角数字

メールアドレス必須

半角英数字80文字以内

半角英数字80文字以内

【受講証について】
・オンライン形式の場合、原則として受講日1週間前を目安に入力されたメールアドレス宛に送信いたします。
・通学形式の場合、受講日の7日前を目安にお申込み時に入力されたご住所宛に郵送いたします。
【請求書について】
・入力されたメールアドレス宛に送信いたします。

受講者情報

【受講者情報入力の際の注意点】
・入力頂いた受講者氏名や生年月日は修了証に反映されます。
・受講者名にパソコンにて変換されない文字が含まれる場合や、入力フォームの最大文字数を超えることにより受講者名をすべて入力できない場合は備考欄に記載してください。
・オンライン形式の場合
修了証は、受講の際、本人確認のために提示頂く身分証明書の表記に合わせて原則発行するため、身分証明書表記のとおりに入力してください。

※環境依存文字は入力できません。
恐れ入りますが、環境依存文字が含まれる場合は代替の文字を入力の上、備考欄へその旨記載いただきますようお願いいたします。

1

お名前を入力してください（全角・半角15文字以内）

フリガナを入力してください（全角カタカナ20文字以内）
年 月 日

ハイフン(-)を含む半角数字
2

お名前を入力してください（全角・半角15文字以内）

フリガナを入力してください（全角カタカナ20文字以内）
年 月 日

ハイフン(-)を含む半角数字
3

お名前を入力してください（全角・半角15文字以内）

フリガナを入力してください（全角カタカナ20文字以内）
年 月 日

ハイフン(-)を含む半角数字
4

お名前を入力してください（全角・半角15文字以内）

フリガナを入力してください（全角カタカナ20文字以内）
年 月 日

ハイフン(-)を含む半角数字
5

お名前を入力してください（全角・半角15文字以内）

フリガナを入力してください（全角カタカナ20文字以内）
年 月 日

ハイフン(-)を含む半角数字
参加人数
0人
お申込み金額
0円

お支払い方法と請求書・領収書の発行

お支払い方法必須

講座開催1週間前までにご入金下さい。

請求書の発行必須

原則１回のみの発行となりますので、表示の請求書のお宛名に間違いがないことをご確認ください。
お申込み完了後7営業日以内にメールにPDFデータを添付して送付いたします。
なお、請求書が適格請求書となります。
銀行振込をご選択の場合は、領収書の発行はございません。

領収書の発行任意

備考

備考任意

全角40文字以内

・お振込みが受講日1週間前を切る場合は、備考欄に”振込予定日”を記入して下さい。
・当フォームに請求書・領収証の宛名変更希望について記載頂いても対応できかねます。
・受講者氏名に環境依存文字の代替文字を入力された場合は、備考欄に環境依存文字の詳細を記載してください。
　例：入力した「高」の字は「はしごだか」です。

同意事項

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個人情報のお取扱について同意し申込みを行います。
キャンセル規約
キャンセル規約に同意し申込みを行います。

お申込み後に「お申込み受付のお知らせ」メールを送信いたします。

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上記内容にて問題なければ、以下の「お申込みを確定する」を押してください。
お申込み受付後に「お申込み受付のお知らせ」メールを送信いたします。

※キャンセル規約等については同意条項の他、以下リンクよりご確認頂けます。
特定商取引に関する法律に基づく表示（※別ウィンドウで開きます）